Per "La Stampa" è contraccezione.

Un dovere replicare punto per punto

A pagina 56 del quotidiano "LA STAMPA" del 15 novembre 2011, per la rubrica “Domande & Risposte” è comparso un articolo firmato da Marco Accossato avente per tema la cosiddetta pillola dei cinque giorni dopo (clicca qui per la versione intera). Non è dato sapere la fonte da cui il giornalista ha tratto le risposte, ma il contenuto scientifico ci è sembrato meritevole di un supplemento di approfondimento, cosa che abbiamo fatto sottoponendo alcune affermazioni contenute nel testo in questione al dottor Renzo Puccetti (nella foto), medico specialista in Medicina Interna e docente di bioetica, esperto dell’argomento.

Dottor Puccetti, la pregherei di volere commentare alcune affermazioni di un articolo giornalistico comparso recentemente su un quotidiano ad ampia diffusione nazionale, vertente sulla cosiddetta pillola dei cinque giorni dopo, può aiutarci a capire meglio come stanno le cose?

D’accordo.

ARTICOLO della STAMPA: “il nuovo farmaco è più simile al mifepristone, il principio della RU486, la pillola dell’aborto”.

Questo è sicuramente vero, ulipristal acetato e mifepristone appartengono entrambi alla classe dei cosiddetti regolatori del recettore del progesterone, PRMs è la sigla in inglese. Alla dose utilizzata per la contraccezione/intercezione d’emergenza l’ulipristal esplica un’azione anti-progestinica al pari del mifepristone, laddove si deve ricordare che il progesterone, così come il nome lascia chiaramente intendere, è l’ormone di fondamentale importanza per favorire e sostenere la gestazione.

ARTICOLO della STAMPA: «Si tratta dunque di un aborto precoce?» “Assolutamente no. La contraccezione di emergenza agisce nel periodo che intercorre tra il rapporto sessuale e l’ovulazione, quindi prima che avvenga l’impianto in utero”.

Non è così. Per prima cosa non si può dire che il farmaco agisca tra il rapporto sessuale e l’ovulazione perché in tal caso non avrebbe alcun senso somministrarlo ad ovulazione già avvenuta. Gli spermatozoi possono sopravvivere fino a 5 giorni e l’ovocita, una volta liberato in cavità addominale ed accolto nella tuba, è fecondabile per massimo 24 ore. Dunque ammettendo che l’ovulazione avvenga il 14° giorno del ciclo ed il rapporto sessuale sia avvenuto in 12^a o 13 ^a giornata, si può somministrare l’ulipristal acetato, detta anche pillola dei cinque giorni dopo, fino al 17°-18° giorno, ben dopo, quindi dall’ovulazione. La somministrazione avrebbe comunque un razionale anche in questo caso perché l’ulipristal acetato non esplica soltanto effetti ovarici, ma anche induce modificazioni endometriali tali da rendere più difficile l’annidamento dell’embrione eventualmente formatosi, bloccandone il naturale sviluppo vitale e favorendo così la sua morte. Già nel 2000 Pamela Stratton ha dimostrato che una dose di ulipristal, anche a dosaggio pari ad un terzo rispetto a quello in commercio, era in grado di ritardare la maturazione dell’endometrio nel 70% dei casi, cioè con una frequenza più che triplicata rispetto al normale. In questi casi l’embrione ha scarse possibilità di sopravvivere. Nel 2010 lo stesso gruppo di lavoro ha pubblicato su Fertility & Sterility, un’altra importante rivista medica del settore, dati a sostegno della capacità di ulipristal di indurre assottigliamento dell’endometrio, incremento dei recettori per il progesterone ed altre alterazioni notoriamente associate ad un difetto del processo di impianto embrionale. Peraltro l’ulipristal acetato è molto efficace nel bloccare il processo di ovulazione quando è somministrato prima dell’inizio dell’innalzamento dei livelli plasmatici di LH, ma, come ha giustamente osservato il ricercatore Bruno Mozzanega in un recente contributo comparso sulla rivista Italian Journal of Gynaecology & Obstetrics, un rapporto che fosse avvenuto in precedenza avrebbe in questi casi ben poche probabilità di essere fecondante. Quando il farmaco è somministrato tra l’inizio dell’innalzamento delle concentrazioni di LH ed il picco, nell’unico studio che ha indagato questo aspetto in modo specifico l’ovulazione è stata ritardata di 5 giorni (lasciando così esaurire la vitalità degli spermatozoi senza che questi abbiano a disposizione l’ovocita) in 11 casi su 14  (79%). Quando però la somministrazione è avvenuta tra il picco dell’LH e l’ovulazione, il ritardo ovulatorio si è verificato solamente in 1 caso su 12 (8%). Complessivamente quindi nello studio si è in presenza di un effetto anti-ovulatorio effettivo pari a 12 casi su 26 (46%).

ARTICOLO della STAMPA: “La distanza tra il rapporto sessuale e la somministrazione della pillola riduce progressivamente il potere del farmaco. Se viene presa entro 12-24 ore, la probabilità di non rimanere incinta diminuisce del 90 per cento. Al terzo giorno scende al 60 per cento. Prima si prende, maggiori sono le garanzie”.

Si dovrebbe per prima cosa premettere che i numeri sono in questi casi molto aleatori perché per nessuno di questi prodotti l’efficacia è stata misurata mediante rigorosi disegni sperimentali prospettici controllati con placebo, ma la si è stimata dal confronto con gruppi di donne analizzate in passato che però erano sensibilmente diverse dalla popolazione che richiede la pillola del giorno dopo non avendo alcun noto problema di infertilità e soprattutto poiché il gruppo usato come controllo negli studi sulla cosiddetta contraccezione d’emergenza ricercavano una gravidanza. Pur volendo quindi soprassedere su questi aspetti tutt’altro che trascurabili, si deve dire che la perdita di efficacia al passare del tempo è dimostrata solamente per il levonorgestrel, ma non per l’ulipristal. Quest’ultimo mostra infatti di mantenersi piuttosto costantemente attivo per 120 ore, cioè 5 giorni, dopo il rapporto a rischio di gravidanza. Paradossalmente quindi ulipristal fa perdere qualsiasi connotato di emergenza alla richiesta, sarebbe infatti paradossale considerare un’emergenza una prestazione differibile di 5 giorni.

ARTICOLO della STAMPA: “Anche per questo il presidente della Società italiana di ginecologia e ostetricia, Nicola Surico, plaude alla decisione dell’AIFA e chiede che il farmaco non sia registrato in fascia C, ovvero a carico della donna”.

Al di là dei convincimenti etici e del meccanismo d’azione, la decisione di non porre il farmaco a carico del servizio sanitario pubblico trova giustificazione nell’assenza di qualsiasi effetto a livello di salute pubblica derivante dalla diffusione della contraccezione/intercezione d’emergenza quando negli studi si è voluto verificare se da essa derivasse una riduzione delle gravidanze indesiderate o degli aborti. Tutti gli studi e ben due revisioni della letteratura, compresa una effettuata dalla prestigiosissima Cochrane, hanno portato al medesimo risultato: effetto zero, zero riduzione delle gravidanze indesiderate, zero riduzione dei tassi di abortività.

ARTICOLO della STAMPA: «I medici potranno rifiutarsi di prescrivere la nuova pillola?» “è probabile che i medici contrari all’aborto, che già fanno obiezione di coscienza, si rifiuteranno di prescrivere la pillola dei cinque giorni dopo esattamente come oggi non prescrivono quella del giorno dopo. In caso contrario non c’è ragione di darne una e rifiutare di fare la stessa cosa con l’altra. Sono entrambe soluzioni di emergenza”.

È chiaro che l’obiezione di coscienza all’aborto giustifica l’indisponibilità alla prescrizione di preparati che realizzino, almeno in termini probabilistici, la stessa cosa ad uno stadio soltanto più precoce. Peraltro, se davvero l’ulipristal dovesse agire solamente prima dell’ovulazione, come veniva in precedenza sostenuto nell’articolo, perché la contrarietà all’aborto dovrebbe essere motivo per rifiutare la prescrizione di un tale prodotto? La risposta è implicita, ma evidente: la prescrizione di tali farmaci realizza, al pari dell’aborto, la soppressione di un essere umano vivente, unico ed irripetibile, così come attestato dalla biologia dello sviluppo.

Dottor Puccetti, concludiamo con una domanda che ci sta a cuore: questa pillola verrà prescritta ed erogata solo dopo aver appurato la negatività della donna al test di gravidanza. Dunque dove sta l'abortività del metodo? Di fronte a un accertamento negativo, perchè mai le potenziali consumatrici e il personale sanitario esercente dovrebbero accusare problemi di coscienza?
 
No, non è così e questo è un punto nodale, perché chiama in causa la coscienza correttamente informata dei professionisti della salute da una parte e il consenso informato delle donne dall'altra; queste, come attestato da tutti gli studi sull'argomento, sono molto interessate a conoscere l'esatto meccanismo d'azione dei farmaci venduti come contraccettivi, al di là del lessico usato. Anzi, un linguaggio elusivo potrebbe favorire scelte in contrasto con le convizioni morali della donna stessa ed a sua volta fornire i presupposti per un danno alla sua salute mentale. Per una corretta informazione è necessario ricordare le nozioni di base della biologia dello sviluppo. Come spiegato in un dettagliato articolo del premio Nobel Edwards del 2005 per i suoi studi sulla fecondazione in vitro,  l'ormone che attesta la gravidanza, il beta-HCG, viene secreto dall'embrione già allo stadio di 4 cellule, ma per poterlo dosare nel sangue materno o nelle urine della madre, come normalmente viene fatto mediante i tests di gravidanza, è necessario che si sia instaurata una comunicazione fisica tra le cellule embrionali che producono il beta-HCG, cioè lo strato esterno del trofoblasto embrionale, e il letto vascolare materno, cosa che avviene al momento dell'impianto, 6-8 giorni dopo la fecondazione. Il fatto quindi di avere un test di gravidanza negativo non significa quindi che l'embrione non si sia ancora generato, ma semplicemente che non ha ancora iniziato il processo di annidamento nell'endometrio. Per questo la somministrazione dell'ulipristal, un prodotto notoriamente in grado di interferire con l'impianto dell'embrione, anche in presenza di un test di gravidanza negativo, non esclude per niente un'azione occisiva nei confronti del concepito non ancora impiantato.